Aanvragen voedselpakket

Als je denkt in aanmerking te komen voor onze hulp, neem dan contact met ons op voor een afspraak. Dat kan telefonisch, per e-mail of via het formulier (voorkeur). Onze medewerker op kantoor zal dan een gesprek met één van onze intakers inplannen.

Je kunt onderstaand formulier invullen. Na ontvangst van de aanmelding zal de administratie op werkdagen tussen 09.00 en 12.00 uur telefonisch contact met je opnemen met de aanvrager. Als je de Nederlandse taal (nog) niet zo goed beheerst, wil je dan een tolk meenemen alsjeblieft?

    Je voornaam:*

    Je achternaam:*

    Je geboortedatum:*

    E-mailadres:*

    Telefoonnummer:*

    Straatnaam en huisnummer:*

    Postcode:*

    Woonplaats:*

    De gezinssamenstelling bestaat uit (>18 jaar) :*

    volwassenen en kinderen:

    Beschikbaar inkomen per week: (zie ook onze webpagina met criteria)

    Verwijzende instantie (indien van toepassing)

    Naam instantie:

    Contactpersoon instantie en telefoonnummer:

    Eventuele opmerkingen


    * = verplichte velden